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胆汁反流性胃炎（Bilerefluxgastritis）是指胃大部切除胃空肠吻合术后或非手术因素（吸烟、胆道疾病、心理因素等）造成幽门解剖结构异常和胃-幽门-十二指肠协调运动失调，使碱性十二指肠内容物异常过多地反流入胃，引起胃黏膜的损害。其约占胃炎的25.5%，是临床上常见的较难治疗的上消化道疾病。近年来，随着临床上消化道内镜技术的广泛开展应用，胆汁反流性胃炎的检出率明显增高，受到了国内外医学界越来越多的关注和重视。目前西医主要以促胃动力药、抑酸药联合黏膜保护剂三联治疗。中医药则通过临床辨证与辨病相结合的方法及进行实验研究，对本病的诊断和治疗积累了宝贵的经验。以下对近5年中医药治疗胆汁反流性胃炎的文献做综述。 1中医学认识 中医学并没有与之对应的明确病名，一般根据症状将它归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”“吐（吞）酸”“呕胆（苦）”“胆瘅”等范畴。但是其多为该病发展过程中的症状，可为主症，也可为兼次症，可单一出现，也可兼杂出现，但同样都可因胆腑郁热，气机逆乱而致。故临床上对于胆汁反流性胃炎的中医辨病诊断仍需具体认识，整体分析，因人制宜，灵活诊断。现代医家对胆汁反流性胃炎病因病机认识侧重点也各有不同。有研究认为导致本病的主要病邪为湿、气、瘀，强调以脾胃气虚，升降失常为发病基础，胆邪犯胃为基本病理变化，肝胆郁热为其主要病机。姜树民认为，湿浊蕴阻中焦，中焦气机失常，湿热毒邪逆于胃，胃络灼伤是本病常见的主要病机。胆汁胆火随胃气上逆灼伤胃络，故见胃脘灼热疼痛，痞满不舒，呕恶酸苦等病症。单兆伟教授认为“邪非在胆，逆亦在胃”，其病机多为本虚标实、虚实夹杂。脾胃虚弱可以导致痰湿，也可化热而为湿热，可以导致气滞，久而或伤阴或为血瘀，而这些病理产物亦可以反过来成为致病因素，相互影响，终致枢机不利，胆汁上逆。尽管现代各医家的观点不尽相同，但归纳起来病位主要在肝、胆、脾、胃4脏。病因主要为肝郁、湿热、气滞、血瘀、脾虚。病机为肝失疏泄，胆汁排泄失常，脾胃虚弱，升降失司，胆汁随胃气上逆，致气机郁滞，化湿生火，郁于中焦，总属“本虚标实”。 2临床研究 2.1临床证候 1989年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的慢性胃炎诊断试行标准分为六型，分别为肝胃不和型、脾胃虚弱（包括虚寒）型、脾胃湿热型、胃阴不足型、胃络瘀阻型、脾虚气滞型。邵荣世教授据经验将胆汁反流性胃炎也分为六型，分别为胃火上炎，通降失司；肝气郁结，胆胃失和；胃阴亏虚，虚火上逆；寒热互结，中焦痞塞；脾阳虚损，饮停中焦；气滞血瘀，胃络受损。王灿晖教授认为就临床而言，本病以肝胃不和、肝胃郁热、湿热内蕴、脾胃虚弱四型较为常见。单兆伟教授则认为胆汁反流性胃炎患者初期以肝气郁滞、湿热中阻多见，随病情发展阴阳渐耗出现脾胃虚弱，久病入络、瘀血内阻则形成瘀血停胃。 2.2临床治疗 2.2.1辨证施治目前中医辨证分型的标准不规范，各家也是各持己见。钟坚据长期临床实践，将本病分为肝气犯胃型、脾胃虚寒型、气滞湿阻型、胃阴亏虚型、胃络瘀阻型，分别治以疏肝和胃、温中止痛、行气化湿、养阴生津、化瘀通络。强调应补中有通，因人而异，均需加用理气降逆和胃之品。金文忠［13］将本病辨证为肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、胃阴虚型、气滞血瘀型。其治疗运用疏肝和胃、清热利湿，温中散寒、养阴益胃、理气活血等法。治疗45例患者，结果痊愈27例，占60%；显效10例，占22%；有效7例，占16%；无效1例，占2%。陆登辉治疗本病99例，气滞血瘀型选丹参饮合百合乌药散加减，脾胃湿热型选半夏泻心汤，肝胃不和型选柴胡疏肝散，脾胃虚弱型选香砂六君子汤，胃阴亏损型选沙参麦冬汤，痰气瘀阻型选半夏厚朴汤加减。随机设西药（莫沙比利、奥美拉唑、铝碳酸镁）对照组。结果总有效率分别为94.1%和87.1%（P＜0.05）。 2.2.2古方化裁刘增运以旋覆代赭汤为主方治疗本病36例，随症化裁，辨证用药治疗42天后，患者临床症状明显改善，胃镜下胆汁反流减少，胃黏膜炎症好转，临床治愈8例，显效12例，有效14例，无效2例，总有效率达94.5%。杨光以黄连温胆汤加味治疗本病58例，56例西药对照组采用多潘立酮、奥美拉唑治疗，经8周治疗后结果显示，2组总有效率比较有显著差异（治疗组为93.10%，对照组为67.86%），治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。毛靓瑶等用半夏泻心汤治疗本病35例，随症加减，与西药对照组（铝碳酸镁咀嚼片联合枸橼酸莫沙必利分散片）疗程均为4周，结果显示中药组总有效率92.1%，高于对照组的88.6%，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。 2.2.3自拟方药现代许多医家据长期临床经验，采用自拟经验方治疗胆汁反流性胃炎，亦取得了较好疗效。刘启全等自拟清浊方（蒲公英、连翘、冬凌草、叶下珠、黄连、白蔻仁、紫蔻等）治疗本病89例，经8周治疗后，临床证候总有效率92.13%，病理疗效总有效率66.29%，HP根除率77.14%，均高于西药对照组（奥美拉唑、吗丁啉）的67.82%、49.43%、42.43%，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。宋金玲予疏肝和胃清热方（合欢皮、厚朴、枳壳、降香、柴胡、枳实等）治疗本病30例，设西药对照组（铝碳酸镁片）30例。经治疗4周及3个月后随访结果示，2组患者症状疗效比较，治疗组有效率为90%，对照组为73.3%。2组内镜疗效比较，治疗组有效率为86.7%,对照组为73.3%。2组复发率比较，治疗组复发13.3%，对照组复发33.3%。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 2.2.4成药治疗王文辉等运用健胃消胀片（枳实、大腹皮、沉香、莪术、鸡内金、墨旱莲、山药等）治疗本病61例，设对照组30例口服多潘立酮片和奥美拉唑胶囊治疗。疗程均为4周，结果示治疗组与对照组的总有效率分别为93.44%、76.67%，差异有显著性意义（P＜0.05）。魏卓红［21］等以和胃调肝胶囊（柴胡、桂枝、法半夏、黄芩、白芍、党参、厚朴等）治疗本病40例，洛赛克、阿莫西林、克拉霉素作为对照药物治疗本病40例，治疗8周后，总有效率治疗组为87.5%，对照组为67.5%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。 2.2.5中西药结合陶双友等以半夏厚朴汤为基础方，辨证化裁，临证加减，同时口服铝碳酸镁、莫沙比利片治疗本病41例。4周为1个疗程，结果：治愈11例，显效16例，有效11例，无效3例，总有效率92.6%。杨波［23］等以四逆散合左金丸为主方，辨证化裁，并口服克拉霉素、奥美拉唑、吗丁啉联合治疗本病80例。6周后观察疗效，临床治愈42例，显效14例，有效18例，无效6例，总有效率92.5%。 2.2.6针药并用高海以针灸取穴（足三里、阳陵泉、中脘、脾俞、内关、公孙为主）配合服用补中益气汤加减治疗本病，30例中治愈2例，显效10例，有效17例，无效1例，总有效率96.67%。潘宇等取足三里、胆囊穴、脾俞、胃俞、肝俞、胆俞为主穴，同时配合口服自拟清热降逆方加减（蒲公英、黄连、连翘、柴胡、黄芩、枳实、三七粉、白芍、半夏等）。经1个月治疗后，痊愈18例，显效6例，有效5例，无效1例，总有效率96.7%。 2.2.7其他治疗王全权等采用穴位注射黄芪注射液（取背部肝、胆、脾、胃俞穴）结合推拿（取章门、京门、中脘、关元、天枢、足三里等，运用点按、弹拨、运三脘、摩腹揉按等手法）治疗本病36例，设西药治疗组（铝碳酸镁片、莫沙比利）36例，治疗28天后治疗组治愈率为61.1%，明显高于对照组的19.4%,具有显著性差异（P＜0.01）。刘晓辉等采用埋线疗法中的注线疗法治疗本病61例，穴取中脘、天枢、肝俞、膈俞、心俞、脾俞、下脘，左右侧穴位交替注线，10天1次，连续治疗5次，设西药对照组（奥美拉唑胶囊）60例。结果显示治疗组总有效率95.1%，优于对照组的80.0%，差异具有显著意义（P＜0.05）。 3实验研究 综观近5年来中医药治疗本病的实验研究，中医药多采取自拟中药复方及单味药物治疗本病，通过保护胃黏膜、促进胃和十二指肠运动及调节胃肠道分泌功能等多种机制发挥作用，并取得一定疗效。杨牧祥等通过多年临床观察筛选效方胃炎饮（柴胡、香附、川楝子、延胡索、陈皮、茯苓、姜半夏、姜竹茹等），通过大量的动物实验研究证明，该组方可明显改善实验性胆汁反流性胃炎大鼠胃黏膜病理组织学，同时可升高模型大鼠血浆62酮2前列腺素F1A(62Keto2PGF1A)水平和降低血栓素B2(TXB2)水平，以提高胃黏膜血流量，加强胃黏膜的黏液-碳酸氢盐屏障，减轻反流液对胃黏膜的损伤；可升高模型大鼠胃黏膜前列腺素E2（PGE2）含量，加强胃黏膜的黏液-碳酸氢盐屏障，提高胃黏膜对攻击因子的抵抗力；可降低模型大鼠胃黏膜肿瘤坏死因子A(TNF2A)、白细胞介素8(IL-8)含量，以减轻反流液对胃黏膜的炎性损害；可通过降低模型大鼠胃黏膜细胞间黏附分子1（ICAM-1）含量,减轻胃黏膜的炎症损伤；可提高模型大鼠血浆胃动素（MOT）含量，促进消化间期胃排空和反流液的清除；可显著升高模型大鼠血清胃泌素（GAS）含量,改善胃分泌和运动,促进胃黏膜修复。甘爱萍等研究黄竹欣胃汤（黄连、竹茹、全瓜蒌、郁金、浙贝母、茯苓、杀砂仁、香橼皮等）对胆汁反流性胃炎的作用时发现，其可改善模型大鼠胃黏膜病理组织学损害，提高胃组织胃动素（MTL）的含量，从而促进胃排空。并可通过提高大鼠胃组织中前列腺素E2的含量，降低大鼠胃组织中内皮素-1的含量，以增加黏膜血流，改善微循环。鱼涛等对胆汁反流性胃炎大鼠予疏肝和胃胶囊（柴胡温胆汤加荜澄茄、金钱草）后观察胃黏膜发现，其可减轻胃黏膜腺体增生，减轻炎细胞浸润、肠上皮化生，并提高胃排空率。陆喜荣等研究胃炎片（柴胡、木香、枳壳、厚朴、蒲公英、黄芩等）对胆汁反流性胃炎的作用时发现，其具有提高胃黏膜P物质（SP）含量，降低血清胃泌素（GAS）水平，增加胃黏膜保护及促进胃动力的作用。刘金里等通过观察化浊降逆和胃汤（藿香、砂仁、佩兰、白豆蔻、半夏、瓜蒌等）对胆汁反流性胃炎模型大鼠的治疗，发现其可提高血清胃泌素（GAS）及胃窦黏膜前列腺素（PG）E2含量，通过促进黏膜血液循环，营养胃黏膜，增强胃黏膜抵抗力，产生细胞保护作用。姚萍等探讨荜茇根提取物对胆汁反流性胃炎模型大鼠胃黏膜的保护作用，发现其作用机制与升高血清胃泌素（GAS）、胃黏膜前列腺素（PG）E2，降低胃黏膜TNF-α、IL-8炎性细胞因子有关。 4结语与展望 综上所述，中医在胆汁反流性胃炎的临床治疗中，常采用的治疗方法为辨证施治、古方化裁、自拟方药、成药治疗、结合西药、针药并用、亦有配合穴位贴敷、耳穴压豆、穴位注射、注线疗法等，均取得了疗效，展现了广阔的前景。在辨证施治中，各家紧抓肝失疏泄，胆汁排泄失常，脾胃虚弱，升降失司，胆汁随胃气上逆之病机，以疏肝利胆、和胃降逆为大法，并临证加减，疗效显著。专方加减治疗多选用旋覆代赭汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散、大柴胡汤、左金丸等古方，亦有自拟经验方药进行加减的，药物多选用柴胡、郁金、旋覆花、半夏、枳壳、陈皮、厚朴等疏肝理气、和胃降逆之品，疗效大多在90%以上。成药治疗多以临床常用中药颗粒剂、片剂、胶囊为主，亦以疏肝利胆、理气和胃为原则，能有效缓解或减轻临床症状，且临床应用不良反应较少。结合西药，通过中医辨证与西医辨病相结合的方式，发挥各自优势，共奏标本兼顾之效，无论在症状改善还是治疗总体效果上，均较单纯运用西药疗效显著。其他中医特色疗法，在中药治疗基础上辅助针刺，按摩、穴位贴敷、注射、埋线等治疗，可弥补内服药物的某些不足，优势互补，内外协同，疗效确切。但是,临床上胆汁反流性胃炎的证候相兼错杂，对其分型各家判断标准不一，不利于临床的辨证施治。而且，临床疗效尚无统一标准，疗程长短不一，各家自拟失于严谨，且胃镜检查受临床经验和设备影响，检查结果可信度欠缺，所以我们研究结果横向比较满意度较差。因此需要进一步构建系统的理论体系，建立客观的诊断指标，研究规范的辨证方法，完善疗效的评定标准，只有夯实中医治疗疾病的基础，才能够直接影响到中医治疗疾病的效果。实验研究中医与西医相互渗透，通过多种机制治疗胆汁反流性胃炎，实验指标主要选取胃泌素、前列腺素、血浆62酮2前列腺素F1A、血栓素B2、肿瘤坏死因子A、白细胞介素8、细胞间黏附分子1、胃动素（MOT）等，研究层次较深，范围较广，有利于更深入地了解中药的作用机制。中医药实验造模多采用自制反流液（牛黄胆酸钠2.5g，胰酶1.5g，卵磷脂0.25g溶于蒸馏水100mL）灌胃，也有采取胃空肠吻合术法造模者。造模标准比较统一，较为符合胆汁反流性胃炎的病理机制，然而从研究结果的横向比较中不难发现，各家采用不同的中药方剂对某些已验证阳性结果的指标进行反复测试，意义不大。但值得关注的是陆喜荣等对胃炎片的研究结果显示，其可通过降低血清胃泌素（GAS）水平，以减弱胃底舒张、胃窦收缩从而促进胃排空，与其他各家升高胃泌素水平以促进黏膜血液循环，营养胃黏膜等途径减轻反流液对胃黏膜上皮的损害具有研究机制上的差异性，值得进一步靶向研究以评测胃泌素含量对胆汁反流性胃炎的具体影响和疗效差异。但是，中药方剂之间的疗效差异尚缺乏统一的评价标准，对某一方面的确切机制暂缺乏肯定的说服性，同时也很难确定其疗效机制具体为某一方面还是综合因素的影响。因此，我们需要更加科学、严谨、系统地设计实验，深入探究实验的作用机制与明确发挥作用药物的机理，通过动物实验探讨中医药的疗效，反过来验证和发展中医理论，推进中医药的现代化发展。 作者：刘源 张立平 陈丽如 聂玮 姚玉璞 单位：北京中医药大学东方医院 北京中医药大学国际交流与合作处
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