电休克治疗时，是否应停用抗抑郁药呢？

作者：Toshi A Furukawa 京都大学研究生院医学研究科/社会健康医学系

对于你们中的一些人而言，以下内容可能显得过于简短及仓促。然而当你熟悉了流程之后，你会发现，这正是一个忙碌的临床医师利用循证医学为临床诊疗服务的过程。我们希望这些内容能够有趣，有启发性，同时帮助大家提高临床水平。

病例

现病史：患者A，男性，48岁，早年伴随工作压力逐渐增加而初发抑郁，服用了全科医生所开具的帕罗西汀，日高量40mg。患者曾试图回归工作，未果，随后请了3个月的病假，接着又是12个月的病假。由于病程痛苦迁延，患者被建议于精神科医生处就诊，后者尝试舍曲林150mg/d、阿米替林150mg/d及若干种增效治疗，疗效欠佳。医生随即将该患者转诊至我科，拟行电休克治疗（ECT）。

目前状态：患者来我科时，据其发病已有两年时间。患者由其爱人陪同，衣着得体但明显瘦削，疲乏无力，移动缓慢。患者诉精力下降，夜间睡眠差，17个条目的汉密尔顿抑郁量表得分为25。患者无其他精神障碍及躯体疾病史，目前服用去甲替林75mg/d及米氮平30mg/d。在实施ECT治疗前，我们希望澄清以下问题：ECT治疗过程中，抗抑郁药是否应停用？或者，ECT联用抗抑郁药更加有效？

构思临床问题

患者：重性抑郁，接受ECT治疗

干预措施：ECT+抗抑郁药

比较：ECT，不联用抗抑郁药

预后：抗抑郁应答，包括谵妄在内的治疗副作用

循证评判

一、研究结果存在风险或偏倚吗？

（干预组与对照组在研究起始时的预后相同吗？）

Q：是否采用随机化分组？

A：是。摘要显示，“设计：前瞻性、随机化、三盲安慰剂对照试验”。

Q：随机化是否被隐藏？

A：是。研究方法显示，“诊疗医师为每一位患者开具去甲替林（NT）和文拉法辛（VEN），药师可接触随机化编码，并在需要时将NT和/或VEN替换为安慰剂。”因此在招募患者时，临床医师无法得知患者将被分配接受哪种治疗。

二、在已知预后危险因素方面，研究组患者是否相似？

Q：随着研究的进行，预后平衡是否得到了维持？

A：是。表2显示，治疗及安慰剂组患者接受ECT或药物治疗的临床参数没有重要差异。三盲的设置可显著降低联合干预中不平衡的可能性。（表2略）

Q：盲法程度如何？

A：该研究为针对受试者、治疗者及预后评估者的三盲试验，且该研究的另一个重要特点在于检验了盲法的完整度：“卡方检验分析显示，患者或临床评分者的最佳测定与事实治疗状况并不相关。”

三、研究完成时，各组预后平衡状况如何？

Q：随访完成了吗？

A：是。ITT分析纳入了所有随机化受试者。

Q：分析受试者数据时，他们身处原先随机化分配的组中吗？

A：是。

四、研究结果如何？

Q：治疗的效应量如何？效应量估值的准确度如何？

A：安慰剂组缓解率为66/135，NT或VEN为114/184，需治数（NNT）为8（95% CI: 5-48）。

五、我们如何将结果应用于临床工作中？

Q：研究所纳入的受试者与患者A是否相似？

A：受试者平均年龄为49岁，64%为女性，89%为单相抑郁；当前发作的平均时长为9个月，汉密尔顿抑郁量表平均得分为 31.3。事实证明，基于这些受试者所得到的数据完全可以应用于患者A。

Q：研究者是否考虑了所有对患者重要的转归因素？

A：严重不良反应、总体不良反应及认知副作用均得到了测量，其中前两者并无明显区别（总样本中仅提到了两例谵妄）；认知副作用方面，NT较VEN及安慰剂轻；尽管较ECT+安慰剂轻，接受ECT+NT的患者仍出现了显著的认知损害（效应量＞1.5）。

六、接下来可能采取的治疗是否利大于弊？

使用ECT治疗慢性难治性抑郁时，联用抗抑郁药可带来临床获益（NNT=8）；认知损害方面，ECT+NT比ECT+VEN或单独应用ECT损害更轻，效应量0.2-0.5。

你将如何治疗患者A？

鉴于没有针对该主题的系统综述，最终确定的RCT偏倚风险较低，且结果适用于患者A，我们决定继续沿用原来的药物治疗，同时对认知副作用加以关注及解释。