QQ群病案（第二案：腹痛腹泻案）

爱好经方 (894605948)21:27:34  史某某，体瘦，表情复杂，男，50岁，河间市学府路居住。患泄泻一年余，伴腹痛腹胀，疼则腹泻，泻后痛减，喜暖胃寒，食冷凉食物则加剧，大便无脓无血。服多名中医处方不仅无效，且加重。舌红苔白，脉弦。处方： 王晓军 (27071739)21:28:55  饮食及睡眠如何？ 爱好经方 (894605948)21:29:09  正常 自强不息 (348619226)21:29:30  口渴吗 王晓军 (27071739)21:29:43  八味解郁汤当为首选。 自强不息 (348619226)21:30:19  心烦吗？ 爱好经方 (894605948)21:30:19  口不渴 自强不息 (348619226)21:30:35  有无四肢厥冷 爱好经方 (894605948)21:30:52  无 经方中 (737110315)21:32:12  四逆散加薤白附子 再加枣皮炭冲服 王继承 (495128723)21:32:42  四逆散合理中汤 自强不息 (348619226)21:32:46  我觉得是寒证，属太阴 chezhan (348943896)21:32:53  是不是食积啊 王晓军 (27071739)21:32:56  多名中医治疗无效，说明常规处理无功，据腹痛腹胀，痛则欲泻之症，或也可考虑大柴胡汤加大黄、细辛。 爱好经方 (894605948)21:33:48  晓军思维敏捷！ 王晓军 (27071739)21:33:55  此为温通之计，亦通因通用之法。 王晓军 (27071739)21:34:40  再加附子，刚才打错了。 李小荣 (364007503)21:35:14  腹诊怎样？ 爱好经方 (894605948)21:36:31  无异常 李小荣 (364007503)21:36:33  便质、便次如何？ gqdxk (870328291)21:37:29  无论如何，这么长时间，理中、四逆一类应该 是有人用过了 李小荣 (364007503)21:37:32  排便顺畅吗？ 爱好经方 (894605948)21:37:45  便不成形，日三到五次 自强不息 (348619226)21:37:56  臭味重吗 爱好经方 (894605948)21:38:35  不重 王继承 (495128723)21:38:49  有口苦,肛门灼热感吗 爱好经方 (894605948)21:38:54  有时不畅 爱好经方 (894605948)21:39:36  无口苦和肛门灼热感 李小荣 (364007503)21:40:18  同意八味解郁汤 王继承 (495128723)21:40:51  四逆散合茯苓饮,有实寒积考虑合用温脾汤 李小荣 (364007503)21:40:52  可能是个肠易激综合征 王晓军 (27071739)21:41:06  对。 爱好经方 (894605948)21:42:28  大家讨论很有个人的角度 王继承 (495128723)21:42:59  少阳阳明太阴之间太阴为重 爱好经方 (894605948)21:43:01  这就好！看病决不能顺风倒！ 王晓军 (27071739)21:43:57  表情复杂----是否提示患者有情绪抑郁？ 自强不息 (348619226)21:44:21  久泄还可以考虑乌梅丸 爱好经方 (894605948)21:46:54  泄泻有时真难治啊 李小荣 (364007503)21:47:39  咳嗽、泄泻常为顽疾呀！ 自强不息 (348619226)21:47:47  是啊 gqdxk (870328291)21:47:54  确实 ZURE (867907556)21:48:03  同意八味解郁汤，但舌红，是否提示还有热象？ 王继承 (495128723)21:48:36  厥阴泄,宿食泄,不可忽视 ZURE (867907556)21:49:07  但是又无口干，无心烦 经方感悟 (778943263)21:49:14  我母亲有慢性胃病腹写，吃肠康片 中成药 爱好经方 (894605948)21:49:36  临证10余年，以前觉治疗咳嗽还好，最近竟然有无所适从的感觉，有时真茫然啊！ 经方感悟 (778943263)21:50:04  厥阴写应考虑肝 爱好经方 (894605948)21:50:10  大家继续扩展思路 ZURE (867907556)21:50:16  说明思路有了变化，有提高了。 王晓军 (27071739)21:50:28  我曾治愈几例此类患者，方选温脾汤送三物备急（胶囊），效佳。 李小荣 (364007503)21:50:33  当医生难呀，有时候绞尽脑汁！ 王晓军 (27071739)21:51:34  患者泻下白色粘冻不少而愈。 经方感悟 (778943263)21:52:07  泻应考虑它脏，整体辩证 王继承 (495128723)21:52:09  小军兄高 中医李生 (357365477)21:52:21  大家考虑痛泻药方没有？加燥湿葛根黄芪黄连汤和升麻之药，定不难解决。 爱好经方 (894605948)21:52:25  这个泄泻的病人性格及怪，初诊时说，我找的中医多了，大多越吃越难受，恐怕你也不行，一脸的蔑视！ gqdxk (870328291)21:52:37  看王晓军先生经验，感觉古人诚不我欺 ZURE (867907556)21:52:42  晓军兄的三物备急胶囊是自制的？ 王晓军 (27071739)21:53:05  是的，我自己装的。见笑。 心灯 (360738334)21:54:24  痛泻药方估计肯定用过了 ZURE (867907556)21:54:47  我治疗肠易激综合征，常会有很大的挫败感 李小荣 (364007503)21:54:52  中医李生(357365477) 21:52:21 大家考虑痛泻药方没有？加燥湿葛根黄芩黄连汤和升麻之药，定不难解决。---好方！ 中医李生 (357365477)21:54:58  大家考虑痛泻药方没有？加燥湿葛根黄芩黄连汤和升麻之药，定不难解决。 经方感悟 (778943263)21:55:00  我在思考痰，淤，与顽泻和胃病的连系 gqdxk (870328291)21:55:27  想到过。 但是感觉这些方子定有人用过。 王晓军 (27071739)21:55:42  这种病人往往明明看来是寒、虚之证，可用温补无功！ 经方感悟 (778943263)21:57:58  黄连，吴茱萸木香等对胃病和泻有一定作用 chezhan (348943896)21:58:34  甘草泻心汤，大黄附子汤 ZURE (867907556)21:59:10  这个病人合用五苓散不知行不行？ 自强不息 (348619226)21:59:29  有道理！ 经方感悟 (778943263)21:59:48  经方应合用 心灯 (360738334)22:00:26  五苓散也许可以 王晓军 (27071739)22:00:38  估计胃苓汤已经有人用过了。 爱好经方 (894605948)22:00:44  大家还有何看法 经方感悟 (778943263)22:00:47  胃病和泻不是单证，合证多 心灯 (360738334)22:00:47  利小便以实大便 仆本恨人 (1143410230)22:01:24  口苦否？ ZURE (867907556)22:01:38  我是想日泻3-5次，臭味不重，象洞泄的表现。用五苓散调整水液代谢 经方感悟 (778943263)22:01:50  八味解淤汤是本 jfsj (397670244)22:01:51  芍药甘草+三黄泻心+肉桂+木香乌药 经方感悟 (778943263)22:02:06  好方 王继承 (495128723)22:02:41  还是寒热错杂的,寒为主,四逆合茯苓饮.柴桂干姜也是比较适合 王晓军 (27071739)22:03:20  此类疾病，常用方为：胃苓汤，理中汤，半夏泻心汤合四神丸、痛泻要方等等， ZURE (867907556)22:04:57  黄师常用的有解郁汤、大柴胡汤、柴胡加龙牡汤，理中汤 爱好经方 (894605948)22:05:28  请大家继续讨论 王晓军 (27071739)22:05:53  我年前治疗一例，先用常规方法多日不效，后无奈用八味解郁汤原方打成粗末令其煮散，一月症减，二月而愈。 伊尹一脉 (80998102)22:06:02  大黄附子细辛汤 仆本恨人 (1143410230)22:06:21  柴苓汤也可 王晓军 (27071739)22:06:58  一月之药费不过几十元，真可谓是物美而价廉啊。 爱好经方 (894605948)22:07:24  晓军好经验，我写的三十案里有用解郁汤的案例 王晓军 (27071739)22:08:31  我感觉黄师的三八系列方很好！ 爱好经方 (894605948)22:08:57  大家如没有其他思路和看法，我就出方好吗 ZURE (867907556)22:09:00  请问晓军：为何煮散而不直接用汤？ 王晓军 (27071739)22:09:15  如果加上八味通阳散应该说是四八了，呵呵！ 李小荣 (364007503)22:09:23  欢迎黄老师加入QQ群亲临指导！ 爱好经方 (894605948)22:09:47  欢迎黄老师光临指导！ 王继承 (495128723)22:09:55  甘草泻心也可合用 爱好经方 (894605948)22:09:55  大家欢迎！ 自强不息 (348619226)22:10:00  欢迎 王晓军 (27071739)22:10:10  当时病人已经服了我不少的汤药，有点心烦，故我用煮散方法，实不得已而为之，曾兄见笑！ gqdxk (870328291)22:10:10  欢迎 黄煌 22:10:12  很高兴今天有空！ 仆本恨人 (1143410230)22:10:16  欢迎黄师 爱好经方 (894605948)22:10:30  老师好！ 爱好经方 (894605948)22:12:17  史某某，体瘦，表情复杂，男，50岁，河间市学府路居住。患泄泻一年余，伴腹痛腹胀，疼则腹泻，泻后痛减，喜暖胃寒，食冷凉食物则加剧，大便无脓无血。服多名中医处方不仅无效，且加重。舌红苔白，脉弦。处方： 王晓军 (27071739)22:12:50  请老师看一下消息记录。 断了的弦 (262820673)22:13:11  ，可以点击这里看 黄煌 22:13:18  各路道友聚集在这里，很是热闹啊！这腹泻是肠道易激综合症吧？ 爱好经方 (894605948)22:13:35  我又发了一次，请老师看看 爱好经方 (894605948)22:13:54  应该是的 黄煌 22:14:49  可以用八味解郁汤，也可以用柴胡加龙骨牡蛎汤，还有不少方都可以用？他是何种体质？表情复杂是什么意思？ 心灯 (360738334)22:15:02  初步反应是痛泻药方 心灯 (360738334)22:15:17  但是很多医生都治过，估计不行 anton553 (928284081)22:15:20  先配合点 不然病人走了多不好 gqdxk (870328291)22:15:37  请问黄老师：如果用柴胡加龙骨牡蛎汤是什么理由？ anton553 (928284081)22:15:56  黄师进来 大家别一股脑的发问 不然会忙不过来的吧 黄煌 22:15:57  睡眠如何？ 王晓军 (27071739)22:16:03  我也不能理解表情复杂之义？ 爱好经方 (894605948)22:16:22  睡眠可以 黄煌 22:17:10  你用过何方？ 黄煌 22:17:33  喔，是让大家讨论的。 rush-117 (584990687)22:17:51  这个应该是表情复杂的意思。 gqdxk (870328291)22:18:29  我想表情复杂是说：病人自己也是患得患失，想看病又觉得没什么希望 心灯 (360738334)22:18:55  应该是此意 anton553 (928284081)22:19:06  有时 是诈病 黄煌 22:19:32  这需要问清他最痛苦的是什么？要和他说明疗效评价的标准。 anton553 (928284081)22:20:06  如果是在农村的话 合并人解释太多 他们也未必会理解 因为他们没有文化 只认效果 anton553 (928284081)22:20:32  所以我去下乡时 就发现很难沟通 再说了 3贴药不见效 他们就不来了 爱好经方 (894605948)22:20:52  参苓白术散 爱好经方 (894605948)22:20:56  他医用过理中，四神，参苓白术散，痛泻要方 anton553 (928284081)22:21:00  而且要帮他们省钱 尽量少做检查 黄煌 22:21:04  看来他多疑多虑，如果医生无法驾驭它的心理，恐难见效。 anton553 (928284081)22:21:27  嗯 他咬定没效果 拿他奈何 anton553 (928284081)22:21:40  国外很注重心理学 anton553 (928284081)22:21:44  中国还不发达 王晓军 (27071739)22:22:01  正所谓一信三分灵，不信等于零。 杏林一叶 (514637814)22:22:15  舌脉如何？ 黄煌 22:22:28  要发现他身体其他的问题，让他对你产生信任感才行。 王晓军 (27071739)22:22:37  而取得这个“信”着实不易。 爱好经方 (894605948)22:22:44  或有以为热者用葛根芩连，或有用通因通用着，或有逍遥丸者皆无效 anton553 (928284081)22:23:06  嗯 年轻医生 他更是不屑一顾 anton553 (928284081)22:23:41  四逆散 大剂量白芍还不能止痛 那就要调整心理了 杏林一叶 (514637814)22:23:54  有无用过活血祛淤类方？ 黄煌 22:24:07  那你要用他不懂的语言，用他没有想到的思路去和他交流。这首先需要心疗。 爱好经方 (894605948)22:24:12  我们基层初诊很少有开超过七副药者 jfsj (397670244)22:24:17  其实农民很朴实，只是让医生治的多了不效才这样的 ZURE (867907556)22:24:55  黄老师说得很有道理。让这类病人产生信任感很重要 爱好经方 (894605948)22:25:08  而慢性病有怎能三五服药就见效呢 王晓军 (27071739)22:25:21  是啊。 仆本恨人 (1143410230)22:25:24  用他不懂的语言-----请问黄师这是什么意思？ 黄煌 22:25:34  他失去了信心，要设法让他看到疗效，就要解决他最痛苦的症状。 爱好经方 (894605948)22:25:49  这就需要我们和病人耐心的交流 黄煌 22:26:13  可以用比较专业的语言，不一般的解释。 王晓军 (27071739)22:26:28  我常常这样做，但是感觉很累！ 爱好经方 (894605948)22:26:32  基层穷困病人多，往往要求速效！ anton553 (928284081)22:26:41  有时如果有些西药疗效还行 可以中西医结合 然后等到中药慢慢发挥效果时 撤去西药 用中药调整 王晓军 (27071739)22:26:45  诚然。 anton553 (928284081)22:27:16  王晓军(27071739) 22:26:28 我常常这样做，但是感觉很累！－－－做医生 中气要足 不然说话久了很耗气 jfsj (397670244)22:27:26  其实西药一顿就能解决痛苦，但我还是不愿那样 王晓军 (27071739)22:27:33  但是这些患者往往已经用过不少的西药，无效了才来找中医的。 ZURE (867907556)22:27:56  有的时候治着治着自己都没信心了。有时症状好一点，有时又恢复原状。会怀疑自己以前的疗效是不是假的。 仆本恨人 (1143410230)22:28:13  同感 anton553 (928284081)22:28:30  这个病人 如果我来治疗 我肯定要配合 西药的抗焦虑药－－－－帕罗西汀 或者代立新之类的 然后一边开中药观察 心灯 (360738334)22:28:31  是啊，有时候中药似乎也有耐药性？？ 自强不息 (348619226)22:28:35  如鱼饮水，冷暖自知 爱好经方 (894605948)22:28:45  我们先说完这个病案，然后大家再有问题再请教黄老师如何？ 仆本恨人 (1143410230)22:28:52  好 王晓军 (27071739)22:28:54  有初服有效，继之无功者，也有出现副作用者。 心灯 (360738334)22:28:56  好的 ZURE (867907556)22:29:31  爱好经方兄可以公布答案了吧？ anton553 (928284081)22:29:36  抗焦虑类的西药 效果不错 我观察了 在病房里 病人用了 都会笑逐颜开颜开 心灯 (360738334)22:29:51  学习了 王晓军 (27071739)22:29:59  请爱好经方兄出方吧！ 爱好经方 (894605948)22:30:17  柴胡12黄芩10花粉15肉桂10干姜10附子10牡蛎20炙甘草10 上方服用五十副痊愈。 爱好经方 (894605948)22:31:05  随诊半年无复发，并且介绍了许多病人。 gqdxk (870328291)22:31:20  好 黄煌 22:31:21  好方，别出心裁！ ZURE (867907556)22:31:27  效果很好 心灯 (360738334)22:31:33  佩服！ 仆本恨人 (1143410230)22:31:34  柴桂干姜加减 王继承 (495128723)22:31:35  果然是少阳阳明太阴 王晓军 (27071739)22:31:36  您第一诊时给他开了几剂药？ 爱好经方 (894605948)22:31:52  刚才继承说的好 爱好经方 (894605948)22:31:58  五副 经方感悟 (778943263)22:32:08  黄老师好！我很高兴啊！ 王晓军 (27071739)22:32:17  五副药后有效果了吧？ anton553 (928284081)22:32:27  不理解 爱好经方 (894605948)22:32:48  五副后并无效果 经方感悟 (778943263)22:32:53  您的话给我很多启发！ 王晓军 (27071739)22:33:45  那么几剂时才见效？五剂无效，您用什么方法让他继续服用？ 王继承 (495128723)22:33:48  谢谢,兄长,加附子下次用一下 经方感悟 (778943263)22:33:54  我很难深入方证辩证 仆本恨人 (1143410230)22:33:54  用柴桂干姜汤原方行不？ 李小荣 (364007503)22:34:00  请爱好经方兄谈谈用方药的依据 爱好经方 (894605948)22:34:04  但病人感觉服用后不象其它药吃了有不舒适的感觉。 仆本恨人 (1143410230)22:34:33  口苦有吗 王晓军 (27071739)22:34:45  服至多少剂才见的效呢？ 黄煌 22:35:27  也可以看作是四逆汤加味方。 王晓军 (27071739)22:35:55  用花粉不太理解。 爱好经方 (894605948)22:36:01  为了增加病人的信任，如黄老师所说，给病人做了很多工作，越这种时候，医生越要给病人一种很有信心和把握的感觉，否则，病人会令求他医的。 黄煌 22:36:07  或是柴胡桂枝干姜汤与四逆汤的合方。 仆本恨人 (1143410230)22:36:16  用花粉不太理解 anton553 (928284081)22:36:42  就是说这个病人实际是个胃肠寒底子的 但是怎么看出属寒？ 心灯 (360738334)22:36:46  不渴为何用花粉？ jfsj (397670244)22:36:59  泄的多了啊 anton553 (928284081)22:37:11  不过 我吃干姜胃肠也舒服 好像能止痛 心灯 (360738334)22:37:20  喜暖胃寒，食冷凉食物则加剧，就是寒 仆本恨人 (1143410230)22:37:44  但舌红的 黄煌 22:38:13  柴胡桂枝干姜汤是心理疲劳、胃肠疲劳的调理方。用经方最好先不加不减。 王晓军 (27071739)22:38:24  是为了柴桂姜汤的完整性吗？ 爱好经方 (894605948)22:38:27 病人体瘦，表情复杂，脉弦，腹痛腹胀，疼则腹泻，泻后痛减显然柴胡体质。根据病人提供服他医药物无效则考虑肯定他医或温补，或理气，已经无效说明并非虚证寒证。另据舌红分析应有热证存在，所以用柴胡桂枝干讲汤疏肝解郁，清上温下，最后收工！ 王晓军 (27071739)22:38:59  好方法！ 仆本恨人 (1143410230)22:39:17  不知道有没有口苦啊 黄煌 22:39:49  口苦和舌红应该都是同类的。 爱好经方 (894605948)22:40:00  病人热证表现并不明显，但我注意到了病人舌红。 王继承 (495128723)22:40:01  分析的好! anton553 (928284081)22:40:21  见微知著 爱好经方 (894605948)22:40:39  黄老师说过，舌质比舌苔重要。 ZURE (867907556)22:40:44  舌红----这个指征很重要。 anton553 (928284081)22:40:46  哎呀 自己临床上还是很难把握写东西的 黄煌 22:40:48  独处藏奸！舌红是重点。 爱好经方 (894605948)22:41:03  体质比证重要 心灯 (360738334)22:41:04  受益匪浅！ anton553 (928284081)22:41:15  有的舌红用滋阴 有的用清热 仆本恨人 (1143410230)22:41:16  口苦和舌红应该都是同类的----黄师是说只要二者见其一即可吗？ 经方感悟 (778943263)22:41:29  对体质很重要 爱好经方 (894605948)22:41:32  老师说的好：独处藏奸！ 黄煌 22:41:33 很多情况是这样的。 心灯 (360738334)22:41:42  但是其他的舌像不会导致口苦吗？ 王继承 (495128723)22:41:54  有的色红润的也可能是寒 黄煌 22:42:24  南京中医学院的李国鼎老师曾说过，用乌梅丸只要舌红、腹泻就能用。 anton553 (928284081)22:42:29  红润 气阴两虚 王晓军 (27071739)22:42:39  我主要是看舌上是否有津液来判断寒热。 anton553 (928284081)22:43:09  “南京中医学院的李国鼎老师曾说过，用乌梅丸只要舌红、腹泻就能用。”这句话是不是主要是指病机吧 上热下寒的代言 爱好经方 (894605948)22:43:19  曾祖生前讲病例经常说到，医生在纷杂的症状里，要注意独处藏奸！ 心灯 (360738334)22:43:36  独处藏奸！受教! 黄煌 22:43:36  腹泻是寒，舌红是热。 黄煌 22:44:32  如果不是腹痛，而是心下痞，四逆汤加泻心汤效果也不错！ 爱好经方 (894605948)22:44:39  病人柴胡体质的辩证很重要 爱好经方 (894605948)22:45:19  如无柴胡体质用乌梅丸应是可以的。 王继承 (495128723)22:45:31  柴胡体质提高了效率啊 黄煌 22:45:39  对，柴胡体质的腹泻，柴胡桂枝干姜汤是对路的方。 ZURE (867907556)22:46:07  黄老师四逆汤加泻心汤的使用范围很广泛啊 爱好经方 (894605948)22:46:12  病人来诊时主诉纷纭，使我一眼就认定了他必是柴胡体质！ 王晓军 (27071739)22:46:19  乌梅丸的药味颇劣，不少患者不能耐受。 仆本恨人 (1143410230)22:46:33  如果不是腹痛，而是心下痞，四逆汤加泻心汤效果也不错----请问黄师是三黄泻心汤吗 经方感悟 (778943263)22:46:43  黄师，我母亲是心下疲吧好象，用四逆也有短暂而又很明显的作用 黄煌 22:47:37  爱好经方的医案整理能力很强，突出方证，具有悬念，有想头，是教学用案！希望大家学习这种整理方法！ 黄煌 22:48:06  泻心汤是三黄泻心汤。 爱好经方 (894605948)22:48:08  病人并无口苦口干但他独具舌红，因此我判断他肯定加有热证。 大承气汤 (1065920623)22:48:25  是四逆散还是四逆汤? (该用户免费使用手机QQ登录，详情请查看：http://mobile.qq.com/c) 爱好经方 (894605948)22:48:32  谢谢老师鼓励！ ZURE (867907556)22:48:41  是四逆汤 仆本恨人 (1143410230)22:49:05  用乌梅丸对体质的要求严格吗 大承气汤 (1065920623)22:49:09  啊!黄老师也上线了! 黄煌 22:49:15  这就是医案，而不是病历！ 爱好经方 (894605948)22:49:28  我们刚才讲过了在纷杂的方证面前，我们要善于抓主证！ 爱好经方 (894605948)22:50:09  要善于抓主要矛盾！擒贼先擒王！ 爱好经方 (894605948)22:50:53  自跟黄老师学习经方以来，我有一个深刻体会。 ZURE (867907556)22:50:53  抓主证有时感觉很难，爱好经方兄能谈谈抓主证的思路吗？怎样判断哪些是主证？ 爱好经方 (894605948)22:53:20  那就是抓体质，细心体会，这种方法不仅执简驭繁，而且能抓住病人的基本矛盾。 爱好经方 (894605948)22:54:06  似乎抓体质要比流经辩证更严谨更科学更实用！ ZURE (867907556)22:55:10  爱好经方(894605948) 22:53:20 那就是抓体质，细心体会， --------------- 谢谢爱好经方，可是这个病人，我们很多人判断出了柴胡体质，但没有判断出最后的方证，说明主证还是没有抓住啊 王晓军 (27071739)22:55:10  可是体质倾向在有些患者身上也不太典型的。 黄煌 22:55:15  爱好经方确实抓住了经方应用的关键！ 仆本恨人 (1143410230)22:56:06  请问爱好经方兄，如果病人很富态，其他相同，你觉得应该用什么方？ 王继承 (495128723)22:56:18  抓体质简便实用.是精确炸弹.六经只是半径范围,有时候不一定能中啊,呵呵,不过体质也不是绝对啊. 自强不息 (348619226)22:56:32  腹泻一年还很富态的应该很少见吧 仆本恨人 (1143410230)22:57:02  我正有这么个病人 爱好经方 (894605948)22:57:03  富态的多五苓散证 爱好经方 (894605948)22:58:47  这里有个何时以体质为主，何时以辨病为主，何时以证为主的问题