小柴胡汤加减治疗里证

《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。” 　　“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。” 　　后人通常认为大柴胡汤组成中有大黄。 　　《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。” 　　关于柴胡加芒硝汤的记载：“柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。” 　　从上述两方证中，我们可以看出，小柴胡汤证如伴见里实证，可在和解的基础上加用泻下药。也就是说，在少阳病基础上伴见阳明病，治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量，是否减去扶正药，泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝，或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤，俱当随证治之。张仲景在这里只是（也只能）举例而言。 　　反过来，临证如见非典型之阳明腑实证，如但见少阳一症，即不当用承气汤，而宜用柴胡汤与承气汤合方化裁。 　　阅读前人医案是学习方证很重要的方法之一。下面三案录自宋代医家许叔微所著《普济本事方》一书。 　　案1：“记有人患伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘结。或者见四肢冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧。予曰：“此症诚可疑，然大便结，非虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴症，多是自利，未有秘结者。予谓此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。” 　　案2：“常记有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。予曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。” 　　案3：“又记有人患伤寒，身热目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗，津液已漏，法当行蜜兑，何苦须用大黄药？予谓曰：子只知抱稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，公安能知之？予力争，竟用大柴胡，二服而愈。” 　　案1似阴证，实为小柴胡汤证；案2似小柴胡汤证，实为大柴胡汤证；案3似阳明病，实为大柴胡汤证。 　　体会这些医案，有助于我们对小柴胡汤证与大柴胡汤证的认识。 　　笔者临证治疗便秘而发热者，每取用小柴胡汤合升降散加减，疗效较好。 　　如治疗李某，男，9岁。2011年6月3日初诊。 　　发热2天，下午及晚上较甚，呈持续性发热，纳食减少，不大便，有咽痛、口干，无恶寒，口不苦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。证属阳明积热，气机不畅。治以和畅气机，清下积热为法。方用小柴胡汤合升降散加减。 　　处方：柴胡9克，黄芩9克，僵蚕9克，蝉衣9克，姜半夏6克，炒莱菔子12克，生大黄（后下）9克，桔梗9克，生甘草2克。2剂水煎服。 　　12小时内分4次服完2剂药，泻下3次而愈。 　　本案似无明显少阳病见症，按理，不当用小柴胡汤。本案可辨为阳明腑实证，但又非典型之阳明腑实证，热邪仍处于弥散趋热。而热邪弥散，又非白虎汤证。脉现弦象，既不沉，也不洪，可为辨证佐证。此时用药，在和解的基础上清泻，较单治阳明病为优。

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