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胃肠神经症致慢性腹泻
1.病例资料
患者陈××,男,48岁,住院号206853,因反复腹泻11年余于2008年4月3日入院。患者自诉于1997年在外地打工后出现不明原因的排便次数增多,每日约6-12次不等,大多在进食后半小时出现,尤以晚餐后严重,大便质地稀薄如水样,不含黏液。粪质中可见当日未消化的食物,常伴有大便不尽感,无腹痛,禁食后腹泻可明显减轻,近年来觉口干欲饮,疲倦乏力,怕冷。患者曾到多家医院诊治,予抗感染,减少胃肠道蠕动,营养支持等治疗后均无明显好转。入院后查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP120/85mmHg。腹部稍下陷,无胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,麦氏征(-),墨菲征(-),肠鸣音活跃,但音调不高,余可。舌红中萎苔白,脉沉略弦。询问婚肓史:患者女儿6岁时因先天性心脏病夭折,妻子后因宫外孕破裂大出血而死亡。入院后行相关检查:血常规WBC7.5×10E9/L,RBC3.87×10E12/L,HB108g/L,PLT225×10E9/L,N55.6%。小便常规(-),大便常规WBC0-3/HP,脂肪球++/P,隐血(-),肝肾功能:ALB33.8g/L,余(-),电解质K3.24mmol/L,CL111.5mmol/L,血糖、血脂、血淀粉酶(-),体液免疫示IgM345mg/dl,IgG2140mg/dl,C438.6mg/d。乙肝二对半检查为小三阳。甲状腺全套(-)。B超示胆囊缩小,胆囊壁增厚。电子胃镜示:1.慢性浅表性全胃炎;2.胃内食物潴留。结肠镜示结肠、直肠炎,活检示直肠黏膜慢性炎症。全消化道钡餐镜示:1.十二指肠扩张,蠕动缓慢,2.小肠内造影剂呈雪花状,提示小肠吸收功能不良。入院后拟诊为胃肠神经症,西药予盐酸氟西汀20mgTid抗抑郁,洛哌丁胺片2mgTid减少胃肠蠕动,氯化钾缓释片补钾,维生素B6营养神经,三磷酸腺苷、肌苷营养支持。中医辩证为:脾肝肾虚,肝脾不和,肾虚不固型,予参附汤合乌梅丸及痛泻要方化载:代赭石15g,车前子(包)15g,湘曲(包)30g,麦芽15g,炒五味子3g,炒乌梅10g,鹿角霜15g,熟附片6g,淮山15g,柴胡6g,枳壳6g,防风6g,黄芪15g,白参10g,7剂,每日一剂,煎水代茶饮,次日患者大便次数为2次,粪质软,略成形,第三日患者大便1次,粪质已成形,进食后无便意,后观察3日,患者痊愈出院。出院后中药汤剂以上方加减,盐酸氟西汀20mgTid,随访2月未复发。
2.讨论
腹泻是一种常见的症状表现,如腹泻病程超过4周或反复发作者称为慢性腹泻。治疗过程中遵循祛除病因、预防纠正脱水、对症治疗、继续饮食、合理用药的原则,将病因治疗和补液、营养、微生态疗法及抗腹泻剂(如抗动力药、抗分泌药)联合应用。近年又出现了免疫调节剂、细胞因子抑制等药物,但因其毒副作用大、疗效单一、复发率高而难以被广大患者接受。在临床中,因胃肠神经症所致的慢性腹泻易被人们所忽视,任朝辉等人[1]对126例胃肠神经症患者分析表明:约有90.5%的患者首诊于非精神科医疗机构,其中误诊及未明确诊断的占89.7%。目前,对于胃肠神经症导致慢性腹泻的机理尚无统一认识,部分学者认为:精神因素扮演着很重要的角色,在精神因素的影响下,肠道的渗透压,消化器官的分泌功能及吸收功能可出现异常,从而导致粪便量或其液体性增大,从而导致排便次数增加。因此对于因神经官能症所致的慢性腹泻,选择抗抑郁药物是很必要的。盐酸氟西汀又称百优解,是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂,能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺,增加间隙中可供实际利用的5-羟色胺,从而改善情感状态,治疗抑郁性精神障碍。同时如能在准确辨证的前提下予以中药治疗,往往能起到事半功倍的疗效。以腹泻为主要表现的胃肠神经症属于中医“泄泻”的范畴,中医认为,本病的发生与肝脾肾三脏的关系最密切,临床辨证时不能局限于单一脏腑经络,亦不能局限于阳气亏虚或阴精亏虚某一方面,应从整体考虑。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏器隔绝,精神夺散,以致溏泄”,情志失调是泄泻发生的关键,正如《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然”。脾病不能运,水谷不化,清气下陷,水谷糟粕混夹而下,因此,脾病是泄泻发生的一个重要因素。肾也与泄泻密切相关,《景岳全书·泄泻》指出:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主”,泄泻日久,多属虚证或虚实夹杂,治疗中宜标本兼治。方中黄芪、白参、淮山、鹿角霜、熟附片益气健脾,温补肾阳以治其本;柴胡、枳壳、麦芽疏肝行气;车前子“利小便所以实大便”;炒五味子、炒乌梅涩肠止泻,防风升清止泻以治其标。该方以肝、脾、肾入手,整体用药,故疗效明显。 |
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