慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊疗规范

★【定义】
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性反应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。
★本病属中医“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等范畴。
★【诊断标准】★
★（1）胃镜诊断标准：黏膜色泽灰暗、灰白，皱襞细小，呈细颗粒状，黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。
★（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。
★腺体萎缩分级标准★：
★轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。
★中度：粘膜层变薄、腺体排列紊乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/3—2/3。
★重度：粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。
★胃粘膜炎症分级标准★：
★轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。
★中度：慢性炎性细胞较密集，超过黏膜层的1/3。
★重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。
★肠上皮化生分级标准★：
★轻度：胃粘膜内出现零星的肠化腺体，其量不超过腺体的1/3。
★中度：肠化腺体占腺体的1/3—2/3。
★重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。
★异型增生分级标准★：
★轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微，且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。
★中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较明显。
★重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型非常明显，或判定良性、恶性困难者。
★【辨证分型】★
本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃失和降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：
★(一)  脾胃虚弱证★
★病机：中焦气虚，胃失温养
★主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚
★次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐清水，神疲乏力
★舌脉：舌淡苔白，脉细
★(二)  肝胃不和证★　
★病机：肝失疏泄，横犯脾胃
★主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁
★次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重
★舌脉：舌苔薄白，脉弦
(三)  ★胃阴不足证★
★病机：阴津不足，胃失濡养。
★主证：胃脘隐痛，嘈杂不适，
★次证：胃纳欠佳，口干便结
★舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱　
(四)  ★脾胃湿热证★　
★病机：湿热中阻，脾胃受困
★主证：胃脘满闷不适，疼痛不已
★次证：口臭纳呆，便溏不畅
★舌脉：舌苔黄腻，脉滑　
(五) ★ 气滞血瘀证★
★病机：久病入络，瘀血阻胃
★主证：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺
★次证：形体消瘦，面色晦滞，
★舌脉：舌有瘀斑，脉弦细
★【治疗方案】★
★（一）治疗原则：消除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防御能力，改善胃肠动力，必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。
（二）★辨证施治★
1、★辩证论治★
（1）★脾胃虚弱证★
★①治法：健脾益气，行滞止痛
★②方药：香砂六君子汤（《时方歌括》）
组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g
★③中成药：香砂六君子丸 3g, 3次/日
（2）★肝胃不和证 ★
★① 治法：疏肝理气，和胃止痛。
★② 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减
柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
★③ 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。
(3)★胃阴不足证★
★① 治法：养阴益胃 和中止痛。
★② 方药：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。
南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）
（4）★脾胃湿热证★
★① 治法：清热化湿，健脾和胃
★② 方药： 黄连温胆汤（《备急千金药方》）加减
半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g
★③ 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。
(5) ★气滞血瘀证★
★① 治法：行气活血，通络止痛。
★② 方药：四逆散（《伤寒论》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）
枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g
2、★其他治法★
针法
★（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黄芪、当归注射液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。
★（2）  耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门
★（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，采用多向埋线法。
★（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同时，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠对准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。
单方验方
黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。
（三）★西医治疗★
1、★  消除或削弱攻击因子★ ：
★（1）根除Hp：
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法：PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI标准计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。
铋剂为中心：丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g, 均一日两次，疗程一周。
复治病例：PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。
★2、  抑酸或抗酸治疗：适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。
★3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。
★4、  保护胃黏膜：适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。
★5、  促进胃动力：适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。
★6、  抗抑郁治疗：抗抑郁药和镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐安定等，以减轻精神症状。
★7、  内镜下治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。
★【诊疗策略选择】★
（一）★诊治流程★
★消化不良症状★
★问诊、查体
★胃镜/GI，其他相关检查（排除器质性疾病） 经验治疗2周（根除HP、抑酸、促胃动力等）
★慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 有效
★辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
（根除HP、抑酸、促胃动力等）
★有效 无效
★停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断
★慢性胃炎 非慢性胃炎
★行为、心理治疗 相应治疗
★抗抑郁治疗
★中医辨证治疗路径★
（二）★辨证要点★
★1、按辨证分型组方中药治疗，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同时应用，有助于症状改善。
★2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自觉胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
★3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。
★4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。
★5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
★6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。
（三）★治疗特点★
消除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，根除幽门螺杆菌、停用非甾体类
消炎药等；增强胃黏膜防御；促进胃动力；必要时加用抗抑郁药和镇静药；强调门诊随访，
定期胃镜检查，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。
★【疗效评判】★
★西医症状疗效评定标准★：
★治愈：症状消失；
★好转：症状减轻；
★未愈：症状不变。
★中医症状疗效评定标准★：
★痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少≥95%；
★显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少≥70%；
★有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少≥30%；
★无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少＜30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分]X100％。
★胃镜及组织学疗效判定★：
★临床痊愈：腺体萎缩恢复正常或消失；
★显效：腺体萎缩基本恢复正常，或减轻2个级差；
★有效：腺体萎缩减轻1个级差；
★无效：无改善或加重。